Nama Lengkap Wajib Cantumkan nama lengkap anda sesuai nama di KTP atau kartu tanda pengenal lainnya minimal 2 suku kata.

Nomer KTP Cantumkan nomor NIK sesuai nomor yang tertera di KTP anda.

Jenis KelaminPria Wanita Wajib Memilih Jenis kelamin anda.

Tanggal Lahir Wajib Cantumkan tanggal lahir sesuai yang ada di KTP anda, contoh: tanggal - bulan - tahun /01 - 01 - 1001(menggunakan strip diantara angka).

Alamat Lengkap Wajib Cantumkan alamat dimana tempat anda tinggal.

No Telp / Handphone Wajib Cantumkan Nomor Komunikasi anda sehingga kami bisa menghubungi anda bila ada sesuatu yang penting.

Tanggal berobat Wajib Cantumkan tanggal ketika anda berobat, contoh: tanggal - bulan - tahun /01 - 01 - 1001(menggunakan strip diantara angka)

JadwalPagi Sore Wajib Memilih Jadwal waktu anda untuk berobat

PoliUmum Special 

Keluhan Mengisi keluhan yang anda rasakan sekarang sebagai anamnese awal